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Solicitud de estudio
Doctor
IDS Doctor*
Centro de Trabajo/Clínica:
Responsable C. Trabajo/Clínica:
Nombre(s) paciente:*
Apellido(s) paciente:*
Fecha Nacimiento*
Sexo.
Mujer.
Hombre.
Condiciones Clínicas:
Apiñamiento.
Espaciado.
Clase II división 1.
Clase II división 2.
Clase III.
Mordida abierta.
Mordida cruzada anterior.
Mordida cruzada posterior.
Mordida profunda.
Arcada estrecha.
Dientes prominentes.
Resalte.
Sonrisa irregular.
Dientes deformes.
¿El doctor desea realizar la planeación? (Si la respuesta es "sí" saltar hasta la pregunta 12. Si la respuesta es "no" continuar con el llenado de información del paciente):
Si.
No.
1.- Arcadas a tratar (los alineadores son para ambas arcadas, sin embargo puede seleccionar una de las siguientes opciones):
Tratar ambas arcadas.
Tratar arcada superior con alienadores pasivos en la arcada inferior.
Tratar arcada inferior con alineadores pasivos en la arcada superior.
2.- Restricciones de movimiento dental (Ejemplos: excluir, puentes, dientes anquilosados, implantes, etc.):
Ninguna (Mover todos los dientes)
Estos dientes especificos no deben moverse
Selección de restricción de movimiento:
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
3.8
3.7
3.6
3.5
3.4
3.3
3.2
3.1
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
3.- Attachments:
Colocar attachments según sea necesario.
No colocar attachments en estos dientes.
Selección attachments:
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
3.8
3.7
3.6
3.5
3.4
3.3
3.2
3.1
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.- Relación anteroposterior (A-P).
Mantener actual:
Derecho.
Izquierdo.
Mejorar solamente relación entre caninos:
Derecho.
Izquierdo.
Mejorar relación canina-molar:
Derecho.
Izquierdo.
Corrección a Clase I (canino y molar):
Derecho.
Izquierdo.
5.- Resalte.
Mostrar el resalte resultante después de la alineación.
Mantener el resalte inicial.
Mejorar el resalte resultante con IPR.
6.- Sobremordida.
Mostrar sobremordida resultante después de la alineación.
Mantener sobremordida inicial.
Corrección de mordida abierta.
Corregir mordida profunda.
Corrección de mordida indicaciones:
7.- Rampas de Mordida.
Coloque automáticamente rampas de mordida de precisión cuando la intrusión del incisivo inferior sea más de 1.5mm.
Ninguno.
Colocar rampas de mordida en lingual de estos dientes superiores.
Incisivos:
Incisivos centrales.
Incisivos laterales.
Caninos:
Caninos.
8.- Línea media.
Mostrar línea media resultante después de la alineación.
Mantener línea media inicial.
Mejorar línea media con IPR.
Superior:
Hacia la derecha del paciente.
Hacia la izquierda del paciente.
Inferior:
Hacia la derecha del paciente.
Hacia la izquierda del paciente.
9.-Mordida cruzada posterior (si hubiera).
No corregir.
Corregir.
10.0 Espaciado y apiñamiento (discrepancia de logitud de arcada).
No.
Extraer estos dientes.
Selección de dientes a extraer:
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
3.8
3.7
3.6
3.5
3.4
3.3
3.2
3.1
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
10.- Espaciado y apiñamiento:
Cerrar todos los espacios.
Dejar espacios específicos.
Indicaciones sobre espacios específicos:
Resolver superior.
Expandir:
Preferentemente.
Según sea necesario.
No.
Proinclinar:
Preferentemente.
Según sea necesario.
No.
11.- Instrucciones especiales:
12.- Estudios de Ortodoncia.
¿Cuenta con estudios de ortodoncia?
Si.
No.
Solicitará estudios con G Radiológico.
Si ya cuenta con los estudios de ortodoncia, indique cuales son:
STL Scan intraoral.
Tomografía CB.
Fotografía Clínica.
Trazados cefalométricos.
Panorámica.
Enviar solicitud
Si requiere estudio de ortodoncia para Purealign, Favor de enviar solicitud
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